Parece um contra-senso falar em erros de instrumentação, numa altura em que somos dominados pela tecnologia nesta área.

Motores com controlo de torque, função auto-reverse ou até funções adaptativas entre movimento rotatório ou reciprocante, bem como limas de níquel-titânio, ligas com controlo de memória, tudo isto nos levaria a crer que vivemos uma era de total segurança e previsibilidade na instrumentação em Endodontia…

Nada mais errado… Todos sabemos isso. Infelizmente, e apesar das múltiplas vantagens dos novos sistemas de instrumentação de canais radiculares, há erros cometidos pelo operador que podem transformar o tratamento endodôntico no pior dos seus pesadelos.

A má notícia é que as inovações tecnológicas não conseguem, pelo menos ainda, evitar estes erros.

A boa notícia é que é possível evitar estes erros!

Quais são afinal os 3 grandes erros na instrumentação mecanizada?

1º Mau Acesso Endodôntico

Este é sem dúvida o princípio da esmagadora maioria de acidentes na instrumentação. Não obter um acesso recto ao terço apical vai ter um impacto negativo decisivo sobre todas as etapas do tratamento, desde a localização de canais à obturação. A instrumentação não é excepção e é das etapas que mais sofre com um mau acesso.

Um dos acidentes mais que este erro pode provocar é a perfuração lateral, ou Strip Perforation, como muitas vezes é designada na literatura, é uma comunicação acidental e iatrogénica entre o sistema de canais radiculares e o periodonto.

Durante a instrumentação, a perfuração lateral deve-se ao desgaste excessivo e corte descontrolado da dentina que as limas provocam em zonas específicas do canal.

Tipicamente, as Strip Perforations localizam-se na parede interna de raízes estreitas e curvas. É mais frequente encontrá-las nas raízes mesiais dos molares inferiores, nas raízes mesio-vestibulares dos molares superiores, mas também em outras raízes de outros dentes.

E porque ocorre este corte excessivo? Basicamente porque as limas obedecem às leis da física, e quando submetidas a uma pressão externa sofrem uma flexão, contrariada pelo próprio metal, que pelas leis da física procura voltar à sua forma recta original.

Se flexionarmos bastante uma lima 15K (de aço inoxidável), por exemplo, veremos que ela só regressa parcialmente à sua forma original. Se fizermos o mesmos a uma lima 15K de níquel-titânio, ela voltará quase garantidamente, à sua forma original, como se nada se tivesse passado.

Será que isto significa que uma lima de níquel-titânio tem maior propensão a provocar uma perfuração lateral do que uma de aço? Claro que não, porque se trata de metais diferentes. O níquel-titânio, ao ser super-elástico, sofre flexão com muito menos pressão e também oferece uma resistência centenas de vezes menor que o aço.

É no fundo esta resistência ou força contrária que vai determinar o desgaste na parede interna das raízes. Quanto maior a resistência, maior o desgaste. Assim, as limas de aço serão muito mais agressivas que as de níquel-titânio, e dentro do mesmo metal, quanto maior o diâmetro da lima, mais agressivas serão.

Esta é uma percepção que quem faz endodontia tem logo de imediato. É muito mais fácil exercer pressão sobre uma lima 10k e obter com isso a sua flexão, do que fazer o mesmo com uma lima 70k…

E porque curvam as limas ao instrumentar? Basicamente porque a anatomia radicular assim o obriga. Quanto mais curvo o canal, mais a lima é forçada a uma posição contrária à sua natureza.

Assim, se bem que não podemos interferir de forma absoluta na forma anatómica das raízes, podemos fazê-lo de forma relativa. E que impacto isso tem!

Fazer a eliminação do triângulo de dentina, ou colarinho dentinário cervical, é um procedimento fundamental, para se conseguir atingir um dos grandes objectivos do acesso endodôntico – acesso recto até ao terço apical.

Este acesso recto vai permitir um suavizar das curvaturas canalares, imprescindível para uma progressão menos forçada dos nossos instrumentos durante a instrumentação.

Progressão menos forçada implica, como vimos atrás, menos resistência dos instrumentos, e logo menos desgaste excessivo e descontrolado.

Uma progressão forçada gera uma quantidade de stress sobre as limas que, se ultrapassar o seu ponto máximo de resistência mecânica, origina fractura do instrumento. Numa lima de menor diâmetro ou de menor conicidade, este stress pode ser absorvido e incapaz de acidentes, mas numa de maior tamanho (seja em diâmetro seja em conicidade), é muito rápido, imprevisível e sem aviso que se chega ao ponto de fractura.

A fractura de um instrumento endodôntico é um dos grandes acidentes da instrumentação. O fragmento fracturado impede a correcta preparação químico-mecânica e a correcta obturação. Terá seguramente um impacto enorme no prognóstico do tratamento, cujo sucesso ficará literalmente à mercê da sorte.

2º Erro na Determinação do Comprimento de Trabalho

Não usar localizador electrónico apical, não realizar radiografia de determinação do comprimento de trabalho, usar uma má técnica radiográfica ou fazer uma incorrecta interpretação da radiografia, são potenciais causas de sub-instrumentação ou sobre-instrumentação, ou seja instrumentação aquém ou além do comprimento de trabalho, respectivamente.

A sub-instrumentação por si só é causadora de um grande acidente da instrumentação – o bloqueio.

Um bloqueio é um impedimento à progressão dos instrumentos endodônticos no canal radicular. Pode acontecer por diversas razões, mas as mais comuns são sem dúvida a instrumentação aquém de um comprimento de trabalho correcto, a falta de permeabilização apical e a falta de irrigação.

Quando isto acontece, levaremos todos os nossos instrumentos a um ponto que não corresponde ao objectivo, criando inevitavelmente detritos de dentina, resultantes do corte que os instrumentos fazem na dentina canalar. Estes detritos terão tendência a ser expelidos do canal radicular, pelo próprio movimento circulatório das limas e pelo desenho das suas espiras. No entanto, porque as limas não estão estáticas durante a sua acção de corte, também há produção de detritos que se movimentam em sentido apical, acumulando-se rapidamente numa amálgama densa de raspas de dentina e remanescentes pulpares. Não tardará muito até que esta amálgama densa se torne inultrapassável…

Um bloqueio não identificado ou não resolvido conduzirá a uma insuficiente e inadequada preparação química do sistema de canais, e a uma sub-extensão da obturação, o que conduzirá com grande probabilidade a um insucesso do tratamento.

A tentativa de vencer um bloqueio, quando não conseguida, pode levar a outros acidentes igualmente ou até bem mais graves… Transporte do canal, criação de falsos trajectos ou perfurações são os mais frequentes!

A incorrecta determinação do comprimento de trabalho, se for por excesso, vai originar outro dos grandes acidentes da instrumentação – o zip apical.

O zip apical, ou ovalização do foramen apical, não é mais que um desgaste descontrolado do forâmen apical, com o seu consequente transporte e deformação. Esta deformação, que assume uma forma de gota à medida que cada lima de diâmetro superior vai instrumentando, torna praticamente impossível atingir dois dos objectivos da instrumentação – manter o forâmen apical na sua posição original e ter uma forma de resistência apical (ou zona de controlo apical).

Sem esta forma de resistência, perde-se a capacidade de obturar de forma previsível, uma vez que será extremamente difícil chegar a uma adaptação correcta dos nossos materiais de obturação na região mais apical. Mesmo com técnicas termoplásticas, que conseguem uma obturação tridimensional, é imprevisível o correcto selamento apical de uma raíz que tenha sofrido um zip.

3º Não Permeabilizar o Ápice

Mesmo que o comprimento de trabalho seja respeitado, o protocolo de instrumentação levará rapidamente a um acúmulo de detritos na zona mais apical do sistema de canais, no tal 1mm ou 05,mm aquém do foramen apical, que determinámos de forma tão cuidadosa quando usamos o nosso localizador apical e quando fizemos as nossas radiografias de determinação do comprimento de trabalho.

Esta zona não é tocada durante a instrumentação, pelo que a falta de irrigação, seja em quantidade, volume ou principalmente frequência, e sobretudo a falta de permeabilização apical frequente, serão responsáveis por um bloqueio apical, com todas as possíveis consequências que descrevi acima – bloqueio, transporte do canal, degrau ou mesmo perfuração.

Sabe-se hoje que esta é a zona onde a irrigação é mais delicada e difícil, e que levar os irrigantes a esta área é um desafio, seja com que técnica de irrigação for.

Há hoje equipamentos que melhoraram esta tarefa, como o Endo-Vac, que ao permitir uma irrigação com pressão negativa, com risco praticamente nulo de acidentes de hipoclorito, possibilita levar a cânula de irrigação mesmo ao último mm apical.

Técnicas de irrigação ultra-sónica passiva tem mostrado alguma vantagem nesta área, mas sem atingir resultados óptimos ou sequer previsíveis. Tudo isto piora se pensarmos em canais curvos, com anatomias apicais complexas, canais acessórios e deltas apicais. Não é difícil imaginá-lo, se pensarmos na quantidade de imagens obtidas com CT-Scan, que nos tem mostrado a anatomia endodôntica apical em toda a sua complexidade.

Mas mesmo assim, a permeabilização apical é um passo fundamental, já com provas na literatura científica, que promove a chegada dos irrigantes à zona mais apical, contribuindo de forma decisiva para uma desinfecção ideal desta zona. Permeabilizando com limas de pequeno calibre ao longo da instrumentação, idealmente entre cada instrumento, contribuiemos para uma instrumentação mais segura, para uma irrigação mais completa, mas sempre sem deformar o ápice ou transportar o foramen apical.

Conclusão

Estes erros não encerram infelizmente todos os que se podem cometer durante a instrumentação. Serão talvez os mais de consequências mais graves, mas todos passíveis de ser evitados.

Buscando os objectivos de uma boa cavidade de acesso, conhecendo e dominando a anatomia endodôntica, determinando e confirmando frequentemente o comprimento de trabalho com o auxílio obrigatório de um localizador apical, respeitando a sequência de instrumentos e seguindo protocolos correctos de instrumentação, bem adaptados a cada caso, mantendo a irrigação como uma das grandes prioridades do tratamento, e permeabilizando o ápice ao longo da instrumentação, contribuiremos sem margem para dúvidas para um tratamento endodôntico mais seguro e mais correcto.

Tudo depende afinal de cada um de nós…