3.5 Instrumento fracturado em apical

É com muito prazer que vejo chegar a hora deste meu segundo Post. Sem querer ser acusado de falta de imaginação, volto a “postar” um caso de instrumento fracturado. Bem, na verdade, se antes da “crise” as referenciações de pacientes eram feitas já depois da segunda ou terceira tentativa de abordagem por parte do clínico, chegando muitas vezes o dente em condições irreparáveis, neste momento posso dizer que 80% (….”and rising”) dos meus pacientes referenciados são instrumentos fracturados….

Quarta-feira de manhã.

Paciente enviado para remoção de instrumento fracturado. Mal o paciente chega à clínica já tenho a informação de que se trata de um instrumento fracturado. Desse modo é possível ter já agendado o tempo necessário para este tipo de tratamento, o instrumental pronto a ser usado e ao mesmo tempo ter o cuidado de aliviar a agenda para as horas seguintes à consulta. Eu prefiro sempre que estas marcações sejam feitas com 1h e meia e a última da manhã ou da tarde. O instrumento foi fracturado pelo próprio referenciador pelo que é possível recolher todas as informações que em muito ajudam a este procedimento.

Rx inicial

O que podemos perceber pelo Rx inicial?

– instrumento frcturado no 1/3 apical, o que pressupõe uma dificuldade acrescida

– o referenciador refere ser um instrumento manual de aço, o que parece indicar ter sido fracturado na tentativa de permeabilização. Podemos assumir que poderá ter sido uma fractura por torção.

– o instrumento estará por isso bem enroscado no canal

– o canal é apenas ligeiramente curvo no 1/3 médio.

– o canal está no inicio de uma curvatura abrupta apical que pode esconder uma curvatura multiplanar.

– o prognóstico deste dente depende totalmente da remoção ou bypass do instrumento.

Clínicamente, constatei:

– que o instrumento é de facto de aço

– poderá ser possivel ter visão do instrumento com microscópio

– o instrumento está muito encostado a uma das paredes canalares.

– depois de romovido poderá ser difícil a permeabilização do canal, já que foi nesta fase que se fracturou o instrumento.

Peço-vos agora, a título de desafio que proponham estratégias para solucionar este caso. Será possível a remoção do instrumento? Que técnica é mais aconselhável? Micro-tubos? Ultrassons? Hedstroems? Simplesmente o Bypass do instrumento? Qual seria a vossa postura e plano para a resolução desta situação clínica?

Pessoalmente acho importante que a remoção do instrumento seja feita na primeira consulta. Digo isto apenas por uma questão de motivação do paciente. As consultas de remoção de instrumentos são demoradas e cansativas e devem ser bem cobradas. Ora, cobrar bem e não remover o instrumento leva o paciente a ponderar a exodontia e a questionar a sua comparência na segunda consulta. Temos de perceber que muitas vezes estes pacientes já ouviram algumas opiniões negativas sobre a eventual possibilidade de se remover o dito instrumento.

1º passo. Ganhar acesso.

Ganhar acesso ao instrumento significa rectificar o mais possivel o canal até ao instrumento. Só assim se terá visão. E só com visão se poderá remover um instrumento… de outra maneira é… por acaso. O microscópio aqui tem um lugar de destaque.

Rx de comprovação da posição do instrumento. Neste momento foi feito um intervalo de 10 minutos a pedido do paciente.

Esta rectificação do canal ou acesso ao instrumento pode ser feito com brocas, limas de grande calibre ou pontas de ultrassons diamantadas. Neste caso usei pontas de ultrassons.

2º passo. Decisão.

Neste momento devemos decidir se queremos (podemos) passar o instrumento ou remover o instrumento. O ideal será começar por tentar passar. Esta tentativa pode ser feita numa fase anterior à total retificação do acesso de maneira a dicidir precocemente esta viabilidade. Tentei passar. Com limas K 06, 08, 10 ligeiramente pré-curvadas. A dificuldade acrescida de permeablizar este dente tornava impossivel o bypass do instrumento. Ao microscópio o instrumento via-se tenso e na diagonal, estando partido ligeiramente antes da curvatura e encostado violentamente à parede distal.

3º passo. O som do metal

A primeira vez que conseguimos repetir com clareza e de uma maneira constante o som do metal da ponta de ultrassons a ressaltar no instrumento fracturado podemos concluir que estamos no bom caminho. O som revela-nos a tensão, a força de bloqueio. Daqui a soltar o instrumento podem ir muitas horas de trabalho. Especial atenção deve ser dada no sentido de não fracturar o instrumento em dois através da aplicação de demasiada força ultrassónica ou de desgastar a parte do instrumento que está a coronal da curvatura. Qualquer um dos anteriores pode resultar na incapacidade de o remover.

4º passo. Força anti-horária.

Agora é uma questão de paciência. Com uma ponta mais forte ou com uma mais fina, ou mesmo alternando as duas vamos aplicando forças anti-horárias. Irrigando, secando com pontas de papel… O uso de micro-tubos neste caso está limitado pelo seu grande calibre. Mas com o uso de ultrassons e após 1h de trabalho foi possivel removê-lo.

Rx de confirmação da ausência do instrumento.

5º passo. Permeabilizar.

Agora, todo o esforço pode ser em vão… tudo pode não ter valido nada. Permeabilizar é clinicamente tão importante como remover este instrumento. E apenas consegui permeabilizar com uma lima 08 e de uma maneira inconstante. A sensação táctil era da presença de um delta apical. Mais tarde consegui permeabilizar com uma lima 10 mas sempre com grande dificuldade.

6º passo. Obturação do espaço pulpar.

Técnica escolhida: System B puro. A dificuldade de permebilização fez-me colocar uma dose de cimento generosa. Perante a radiografia de confirmação da Guta, pensei fazer um downpack mais próximo do ápice, já que não havia sinal de material no espaço periapical.

7º passo. Downpack- System B puro.

Através de um downpack aos 4mm foi possivel levar o material a preencher todo o espaço pulpar. Segundo a paciente (leiga no assunto) foi feita a obturação da lesão apical. Eu acredito no selamento externo induzido pela contração da Gutta-percha. Sem dúvida que a existência de material no espaço periapical é muito preferível à sua inexistência.

8º passo. Follow up 6 meses.

Não foi relatada qualquer sintomatologia com excepção dos primeiros dois dias nos quais foi referia dor ligeira à mastigação.

É possivel observar a total recuperação óssea da lesão que ainda rodeava o material.

Conclusão

A magia da Endodontia está nesta incerteza do momento, na linha ténue que nos separa do sucesso e nos deixa à beira de um fracasso. A decisão é nossa. A direcção somos nós que escolhemos, mas o destino final é um complexo algoritmo entre a experiência vivida e o conhecimento assimilado.

Filipe Aguilar

21 thoughts on “3.5 Instrumento fracturado em apical

  1. Na minha modesta opinião talvez abordar como um bypass e no decorrer logo verias se existiria alguma hipotese de remover o instrumento com ultrassons. Se partires logo com a ideia de o remover podes por um lado sentir-te mais frustado e irritado 😉 ( o que às vezes dá mal resultado) e por outro lado necessitar de uma maior destruição da estrutura dentária.
    Se tentares o bypass e por acréscimo o instrumento sair, tanto melhor. Grande abraço Filipe

  2. Boa tarde! Este é, sem dúvida, um caso que dá que pensar, tendo em conta a localização do instrumento, o tipo de instrumento….não é facil! Eu optaria por fazer o bypass do instrumento e controlo regular do dente, alertando para o facto da taxa de sucesso para este caso ser muito reduzida. Fico à espera do rx e da solução final;)
    Ana Gaio

  3. Christhian Jime9nez, otro miembro de nustreo Club de Lectores tambie9n comentf3: Hoy entre por primera vez a ELIBRARYUSA y para mi como docente e investigador con intere9s en derechos humanos y relaciones internacionales. Ha sido un e9xito. Informaciones actualizadas y de fuentes fiables. Lo recomiendo para sus estudios .

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